Episodes
maniaques et convulsions
CYMBALTA
doit être utilisé avec prudence chez les patients
présentant un antécédent d’épisode
maniaque ou un diagnostic de trouble bipolaire et/ou des convulsions.
Mydriase
Des
cas de mydriase ayant été rapportés avec la
duloxétine, CYMBALTA doit être prescrit avec prudence
chez les patients présentant une pression intra-oculaire
élevée ou un risque de glaucome aigu à angle
fermé.
Pression
artérielle et fréquence cardiaque
La
duloxétine a été associée à une
augmentation de la pression artérielle et à une
hypertension artérielle cliniquement significative chez
certains patients. Ceci peut être dû à l’effet
noradrénergique de la duloxétine. Des cas de crise
hypertensive ont été rapportés avec la
duloxétine, en particulier chez des patients présentant
une hypertension préexistante. Par conséquent, chez les
patients présentant une hypertension artérielle et/ou
une cardiopathie, une surveillance de la pression artérielle
est recommandée, particulièrement pendant le premier
mois de traitement. La duloxétine doit être utilisée
avec prudence chez les patients dont l’état peut être
aggravé par une augmentation de la fréquence cardiaque
ou par une augmentation de la pression artérielle. La prudence
est également de mise lorsque la duloxétine est
associée à des médicaments pouvant perturber son
métabolisme. Chez les patients présentant une
augmentation persistante de la pression artérielle au cours de
leur traitement par la duloxétine, une diminution de la
posologie ou un sevrage progressif devra être envisagé.
Chez les patients présentant une hypertension non équilibrée,
la duloxétine ne devra pas être prescrite.
Insuffisance
rénale
Les
concentrations plasmatiques de duloxétine augmentent chez les
patients dialysés pour insuffisance rénale sévère
(clairance de la créatinine < 30 mL/min). Pour les patients
présentant une insuffisance rénale sévère,
voir la rubrique « Contre-indications » (Résumé
des Caractéristiques du Produit). Pour les patients présentant
une insuffisance rénale légère ou modérée,
voir la rubrique « Posologie et mode d’administration »
(Résumé des Caractéristiques du Produit).
Syndrome
sérotoninergique
Comme
avec d’autres agents sérotoninergiques, un syndrome
sérotoninergique pouvant mettre en jeu le pronostic vital,
peut se produire avec la duloxétine, en particulier
lorsqu’elle est associée à d’autres agents
sérotoninergiques (dont les inhibiteurs sélectifs de la
recapture de la sérotonine, les inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine et de la noradrénaline, les
antidépresseurs tricycliques ou les triptans), ainsi qu’avec
des agents qui altèrent le métabolisme de la sérotonine
comme les IMAOs, les antipsychotiques ou d'autres antagonistes
dopaminergiques qui peuvent affecter les systèmes de
neurotransmission sérotoninergique.
Les
symptômes d’un syndrome sérotoninergique peuvent
inclure un changement de l’état mental (par exemple
agitation, hallucinations, coma), des troubles du système
nerveux autonome (par exemple tachycardie, pression artérielle
labile, hyperthermie), des aberrations neuromusculaires (par exemple
hyperréflexie, incoordination) et/ou des symptômes
gastro intestinaux (par exemple nausées, vomissements,
diarrhées).
Si
un traitement associant la duloxétine à d’autres
agents sérotoninergiques pouvant affecter les systèmes
de neurotransmission sérotoninergique et/ou dopaminergique,
est cliniquement justifié, une surveillance attentive du
patient est conseillée, particulièrement lors de
l'initiation du traitement et lors de l’augmentation des doses.
Millepertuis
Lors
de la prise concomitante de CYMBALTA avec des préparations à
base de plantes contenant du millepertuis (Hypericum
perforatum),
les effets indésirables peuvent être plus fréquents.
Suicide
Trouble
dépressif majeur et trouble anxiété généralisée
:
La
dépression est associée à un risque accru
d’idées suicidaires, d’auto-agression et de
suicide (évènements de type suicidaire). Ce risque
persiste jusqu’à obtention d’une rémission
significative.
L’amélioration
clinique pouvant ne pas survenir avant plusieurs semaines de
traitement, les patients devront être surveillés
étroitement jusqu’à obtention de cette
amélioration. L’expérience clinique montre que le
risque suicidaire peut augmenter en tout début de
rétablissement.
Les
autres troubles psychiatriques dans lesquels CYMBALTA est prescrit
peuvent également être associés à un
risque accru d’évènements de type suicidaire. De
plus, ces troubles peuvent être associés à un
trouble dépressif majeur. Les mêmes précautions
d’emploi que celles mentionnées pour les patients
souffrant de trouble dépressif majeur devront être
appliquées aux patients présentant d’autres
troubles psychiatriques.
Les
patients ayant des antécédents d’évènements
de type suicidaire ou ceux exprimant des idées suicidaires
significatives avant de débuter le traitement présentent
un risque plus élevé d’idées suicidaires
ou de comportements suicidaires, et doivent faire l’objet d’un
suivi étroit pendant le traitement. Une méta-analyse
d’essais cliniques contrôlés versus placebo sur
l’utilisation des antidépresseurs dans des troubles
psychiatriques a montré une augmentation du risque de
comportement de type suicidaire chez les patients de moins de 25 ans
traités par antidépresseur par rapport à ceux
recevant un placebo.
Des
cas d’idées et de comportements suicidaires ont été
rapportés durant le traitement par duloxétine ou peu
après son arrêt.
Une
surveillance étroite des patients et en particulier ceux à
haut risque devra accompagner le traitement médicamenteux
spécialement au début du traitement et lors de
changements de dose. Les patients (et leur entourage) devront être
avertis de la nécessité de surveiller une quelconque
aggravation clinique, l’apparition d’idées/comportements
suicidaires et tout changement anormal du comportement et prendre
immédiatement un avis médical si ces symptômes
surviennent.
Douleur
neuropathique diabétique périphérique :
Comme
pour les traitements d’action pharmacologique similaire
(antidépresseurs), des cas isolés d’idées
et de comportements suicidaires ont été rapportés
durant le traitement par duloxétine ou peu après son
arrêt. Concernant les facteurs de risque suicidaires dans la
dépression, voir ci-dessus. Les médecins devront
inciter les patients à signaler, à tout moment, toute
pensée ou sentiment de détresse.
Utilisation
chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans
L’utilisation
de CYMBALTA est déconseillée chez les enfants et
adolescents de moins de 18 ans. Des comportements de type suicidaire
(tentatives de suicide et idées suicidaires) et de type
hostile (principalement agressivité, comportement d’opposition
et colère) ont été plus fréquemment
observés au cours des études cliniques chez les enfants
et adolescents traités par antidépresseurs par rapport
à ceux traités par placebo. Si, en cas de nécessité
clinique, la décision de traiter est néanmoins prise,
le patient devra faire l’objet d’une surveillance
attentive pour détecter l’apparition de symptômes
suicidaires. De plus, on ne dispose d’aucune donnée de
tolérance à long terme chez l’enfant et
l’adolescent concernant la croissance, la maturation et le
développement cognitif et comportemental.
Hémorragie
Des
cas de saignements anormaux, tels qu’ecchymoses, purpura et
hémorragies gastro-intestinales ont été
rapportés avec les Inhibiteurs Sélectifs de la
Recapture de la Sérotonine (ISRS) et avec les Inhibiteurs de
la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline
(IRSNA), dont la duloxétine. La duloxétine peut
augmenter le risque d’hémorragie du post-partum. La
prudence est de mise chez les patients prenant des anticoagulants
et/ou des médicaments connus pour modifier la fonction
plaquettaire (exemple les AINS ou l’acide acétylsalicylique),
ainsi que chez les patients prédisposés aux
saignements.
Hyponatrémie
Des
cas d’hyponatrémie ont été rapportés
lors de l’administration de CYMBALTA, dont des cas avec une
natrémie inférieure à 110 mmol/l. L’hyponatrémie
peut être due à un syndrome de sécrétion
inappropriée de l’hormone anti-diurétique
(SIADH). La majorité des cas d’hyponatrémie
concernait des patients âgés, notamment lorsqu’elle
était associée à des antécédents
récents, ou à un état prédisposant à
un trouble de l’équilibre hydro-électrolytique.
La prudence est de mise chez les patients ayant un risque augmenté
d’hyponatrémie, comme les patients âgés,
cirrhotiques, déshydratés ou traités par
diurétiques.
Arrêt
du traitement
Les
symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement
sont fréquents particulièrement lorsque l’arrêt
est brutal. Dans les essais cliniques, les effets indésirables
observés à l’arrêt brutal du traitement
sont survenus chez environ 45 % des patients traités par
CYMBALTA et 23 % des patients traités par placebo.
Le
risque de symptômes de sevrage observés sous ISRS et
IRSNA peut dépendre de plusieurs facteurs, dont la durée
du traitement, la posologie, ainsi que le rythme de diminution de la
posologie. Les réactions les plus fréquemment
rapportées sont listées en rubrique « Effets
indésirables » (Résumé des
Caractéristiques du Produit). Ces symptômes sont
généralement d’intensité légère
à modérée, mais peuvent être d’intensité
sévère chez certains patients. Ils apparaissent
habituellement dans les tous premiers jours suivant l’arrêt
du traitement, mais il y a eu de très rares cas d’apparition
de ces symptômes chez les patients ayant oublié une
prise par inadvertance. Ces symptômes sont généralement
spontanément résolutifs et disparaissent habituellement
en 2 semaines, même si chez certains patients, ils peuvent se
prolonger (2-3 mois ou plus). Il est donc conseillé de
diminuer la posologie de la duloxétine progressivement sur une
durée d’au moins deux semaines, selon les besoins du
patient.
Sujets
âgés
Les
données sur l’utilisation de CYMBALTA à la
posologie de 120 mg par jour chez les patients âgés
présentant un trouble dépressif majeur et un trouble
anxiété généralisée sont limitées.
Par conséquent, la prudence est recommandée chez le
sujet âgé traité à la posologie maximale.
Akathisie/agitation
psychomotrice
L’utilisation
de la duloxétine peut entraîner l’apparition d’une
akathisie, caractérisée par une agitation perçue
comme déplaisante ou pénible et par le besoin d’être
toujours en mouvement, auquel s’associe souvent une incapacité
à rester assis ou debout immobile. Ces symptômes
surviennent plutôt au cours des premières semaines de
traitement. L’augmentation des doses peut être
préjudiciable pour les patients qui développent ces
symptômes.
Médicaments
contenant de la duloxétine
La
duloxétine est disponible sous des noms de marque différents
dans plusieurs indications (traitement de la douleur neuropathique
diabétique, trouble dépressif majeur, trouble anxiété
généralisée et incontinence urinaire d’effort).
L’association de ces médicaments chez un même
patient doit être évitée.
Hépatite/augmentation
des enzymes hépatiques
Des
cas d’atteinte hépatique, incluant des augmentations
sévères des enzymes hépatiques (> 10 fois la
limite supérieure de la normale), des hépatites et des
ictères, ont été rapportés avec la
duloxétine. La plupart d’entre eux sont survenus au
cours des premiers mois de traitement. L’atteinte hépatique
était principalement de type cytolytique. La duloxétine
doit être utilisée avec prudence chez les patients
traités par d’autres médicaments associés
à des atteintes hépatiques.
Dysfonction
sexuelle
Les
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
(ISRS)/inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline (ou norépinéphrine) (IRSN)
pourraient causer des symptômes de dysfonction sexuelle. Des
cas de dysfonction sexuelle dont les symptômes se sont
prolongés malgré l’arrêt du traitement par
des ISRS/IRSN ont été rapportés.
Saccharose
CYMBALTA
en gélules gastro-résistantes contient du saccharose.
Les patients atteints de troubles héréditaires rares,
comme une intolérance au fructose, un syndrome de
malabsorption du glucose-galactose ou une insuffisance en
saccharose-isomaltase, ne doivent pas prendre ce médicament.
Sodium
Ce
médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par
gélule, c’est-à-dire qu’il est
essentiellement « sans sodium ».
Pour
une information complète sur Cymbalta®,
se reporter au Résumé des Caractéristiques du
Produit.
RÉFÉRENCES
Mentions
légales de Cymbalta®
(duloxétine) disponibles en ligne sur le site de Lilly France