Trulicity® (dulaglutida): ¿Hay beneficios cardiovasculares?

Información detallada

El estudio REWIND fue un ensayo de fase 3, aleatorizado, con enmascaramiento doble, en el que se evaluaron los resultados CV de dulaglutida.¹

En el estudio se evaluó la adición del tratamiento con dulaglutida 1,5 mg una vez a la semana al tratamiento de referencia, en comparación con la adición de un placebo, desde el punto de vista del efecto sobre los MACE-3 y otros desenlaces clínicos graves, en participantes de al menos 50 años de edad con DMT2 y enfermedades o factores de riesgo cardiovasculares confirmados.¹

Eli Lilly and Company patrocinó el estudio REWIND; ICON Clinical Research se encargó de la gestión de los centros y de la recogida de los datos; un comité directivo internacional coordinado por el Population Health Research Institute (Hamilton, Canadá) se ocupó de la dirección científica, y el análisis de los datos corrió a cargo del Population Health Research Institute.¹

Principales criterios de inclusión y exclusión

Los pacientes considerados idóneos presentaban

• DMT2 confirmada o de diagnóstico reciente,

• una concentración máxima de HbA1c del 9,5 %, y

• enfermedades vasculares o factores de riesgo CV en función de la edad (Tabla 1).^1,2

Tabla 1. Criterios de inclusión del estudio REWIND en función de la edad¹

Edad de los participantes...	Tenían que presentar...
50-54 años	enfermedad CV confirmada.
55-59 años	enfermedad CV confirmada o signos de otra enfermedad CV asintomática.
60 años o superior	enfermedad CV confirmada, signos de otra enfermedad CV asintomática o al menos otros 2 factores de riesgo CV.

Siglas y abreviaturas: CV = cardiovascular; REWIND = Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabetes.

Se excluyó a los pacientes si presentaban

• hepatopatía

• antecedentes de pancreatitis

• alteraciones del vaciado gástrico

• una FGe inferior a 15 ml/min/1,73m² o si estaban sometiéndose a diálisis,

• antecedentes de hiperplasia medular de células C del tiroides o cáncer medular tiroideo, o

• si habían sufrido un acontecimiento coronario o cerebrovascular en los 2 meses anteriores o tenían previsto someterse a una intervención de revascularización.^1,2

Criterios de valoración

El criterio principal de valoración fue el momento en el que apareciera por primera vez cualquier componente del criterio compuesto de valoración de MACE-3, que incluía

• las muertes por causas cardiovasculares

• los casos de infarto de miocardio sin consecuencias mortales, o

• los casos de accidentes cardiovasculares sin consecuencias mortales^1,2

Se constituyó un comité de validación externo que desconocía la asignación del tratamiento, para confirmar todas las muertes y los acontecimientos cardiovasculares, pancreáticos y tiroideos.^1,2

El seguimiento del estudio continuó hasta que se produjeron 1200 acontecimientos confirmados relacionados con el criterio principal de valoración.^1,2

Características iniciales

Se aleatorizaron 9901 pacientes en 24 países.^1,3

Resultados

La administración de dulaglutida 1,5 mg redujo significativamente el número de MACE-3 en comparación con el placebo (CRI = 0,88 [IC del 95 %: 0,79; 0,99]; p = 0,026) y el número de acontecimientos CV. Este tratamiento demostró ser seguro en una población en la que la mayoría de los pacientes no presentaban enfermedad CV confirmada.²

Cada componente de los MACE-3 se describe en Tabla 2. 

Tabla 2. Efectos del tratamiento con dulaglutida 1,5 mg sobre cada componente del criterio principal de valoración de MACE-3²

Parámetro CV	CRI (IC del 95 %)
IM sin carácter mortal	0,96 (0,79; 1,16)
Accidente cerebrovascular sin carácter mortal	0,76 (0,61; 0,95)
Muerte CV	0,91 (0,78; 1,06)

Siglas y abreviaturas: CV = cardiovascular; CRI = cociente de riesgos instantáneos; IM = infarto de miocardio; MACE-3 = acontecimientos adversos cardiovasculares graves (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio sin carácter mortal o accidente cerebrovascular sin carácter mortal).

En el estudio REWIND, la mediana del seguimiento fue de 5,4 años. El perfil de seguridad de dulaglutida en el estudio REWIND concordó en líneas generales con el del grupo de agonistas del receptor del GLP-1. Dulaglutida no aumentó de forma significativa ninguno de los acontecimientos adversos de interés especial preespecificados, entre otros, primera interrupción de la administración del fármaco del estudio, acontecimientos gastrointestinales graves, hipoglucemia grave, cáncer, reacciones inmunitarias o pancreatitis.²

Diferencias entre el estudio REWIND y otros estudios cardiovasculares previos

El estudio REWIND se diferencia de los estudios CV de otros agonistas del receptor de GLP-1^4,5 por lo siguiente:

• REWIND fue el único estudio que de forma prospectiva evaluó la hipótesis de superioridad frente a placebo con respecto a los eventos CV sin evaluar la no-inferioridad.²

• La mayoría de los participantes no presentaban enfermedad CV previa o eventos CV previos.²

• Los 5,4 años de media de seguimiento fue mucho mayor que la media de seguimiento en los otros estudios CV, la cual se situó entre los 1,5 y 3,8 años.^4,6

• Dulaglutida reduce los eventos CV en personas con concentraciones de Hb1Ac por encima de los objetivos recomendados por las guías pero también en los pacientes con concentraciones de Hb1Ac dentro de las recomendaciones, sin aumentar el peso o el riesgo de hipoglucemia, y presenta un tamaño de efecto similar a los de otros estudios con concentraciones iniciales de HbA1c más altas.²

Referencias

1. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. REWIND Trial Investigators. Design and baseline characteristics of participants in the Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabetes (REWIND) trial on the cardiovascular effects of dulaglutide. Diabetes Obes Metab. 2018;20(1):42-49. https://doi.org/10.1111/dom.13028

2. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial [published online June 9, 2019]. The Lancet. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3

3. Researching cardiovascular events with a weekly incretin in diabetes (REWIND). ClinicalTrials.gov website. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01394952. Updated January 16, 2018. Accessed July 2, 2018.

4. Hernandez AF, Green JB, Janmohamed S, et al. Albiglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease (Harmony Outcomes): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet 2018; 392: 1519–29.

5. Bethel MA, Patel RA, Merrill P, et al. Cardiovascular outcomes with glucagon-like peptide-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6: 105–13.

6. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375: 311–22.

Glosario

CRI = cociente de riesgos instantáneos

CV = cardiovascular

DMT2 = diabetes mellitus de tipo 2

FGe = filtración glomerular estimada

GLP-1 = péptido similar al glucagón tipo 1

HbA1c = hemoglobina glicosilada

IM = infarto de miocardio

MACE = acontecimiento adverso cardiovascular grave

MACE-3 = acontecimientos adversos cardiovasculares graves (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio sin carácter mortal o accidente cerebrovascular sin carácter mortal)

REWIND = Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabetes