¿Se pueden utilizar Emgality® (galcanezumab) y Botox® de forma concomitante?

Estudio clínico y uso de toxina botulínica A o B

No se ha estudiado sistemáticamente el uso de Botox® con galcanezumab ya que el tratamiento con toxina botulínica A o B, en el área de la cabeza o el cuello,  era de obligada interrupción al menos 4 meses antes de acceder al periodo inicial o inicial prospectivo en

• todos los ensayos clínicos de prevención de la migraña crónica o episódica de fase III con galcanezumab,^1-3 y

• los ensayos fase II de prueba de concepto y prevención de la migraña.^4,5

Aunque el uso de galcanezumab no está contraindicado en pacientes tratados con Botox,⁶ se necesitan más estudios en humanos para evaluar la eficacia y seguridad de esta combinación.

Existen datos limitados sobre el uso concomitante de galcanezumab y Botox en pacientes con migraña crónica, se obtienen a partir de revisiones retrospectivas de historias clínicas y están resumidos a continuación.^7-11

Evidencia respecto al uso concomitante a partir de revisiones retrospectivas de historias clínicas

El uso de un mAb del CGRP como tratamiento complementario en pacientes con migraña crónica que actualmente reciben tratamiento con Botox y aún necesitan un tratamiento preventivo adicional se evaluó mediante una revisión retrospectiva de historias clínicas.⁷ El análisis incluyó una revisión de 153 historias clínicas de pacientes, de los cuales 51 (33 %) usaron galcanezumab como tratamiento complementario. Otros mAb del CGRP utilizados como tratamiento complementario en este análisis fueron erenumab (n =89; 58 %) y fremanezumab (n=13; 9 %).

En la cohorte general, los pacientes tuvieron

• 25,7 días de cefalea al mes en la situación inicial,

• 14,8 días de cefalea al mes restantes después de la monoterapia con Botox, p < 0,0001 frente a la situación inicial, y

• 9,1 días de cefalea al mes restantes después del tratamiento complementario con un mAb del CGRP, p ≤ 0,0001 frente a la monoterapia con Botox.⁷

En el subgrupo de pacientes que recibieron galcanezumab como tratamiento complementario, los pacientes tuvieron

• 24,9 días de cefalea al mes en la situación inicial,

• 14,6 días de cefalea al mes restantes después de la monoterapia con Botox, y

• 9,3 días de cefalea al mes restantes después del tratamiento complementario con galcanezumab.⁷

Se notificaron acontecimientos adversos a la medicación con mAb del CGRP

• en 13/153 pacientes (8,5 %),

• y estos incluyeron estreñimiento, reacción en el lugar de la inyección y fatiga.⁷

Existen revisiones de historias clínicas adicionales para evaluar la incorporación de un mAb del CGRP (erenumab, fremanezumab o galcanezumab) a Botox de forma concurrente para la prevención de la migraña en pacientes con migraña crónica.^8,9 Los resultados se analizaron colectivamente para los mAb del CGRP utilizados en los centros y los autores en general concluyeron que la incorporación de un mAb del CGRP

• era generalmente beneficiosa, independientemente de si se añadía a Botox o a otro tratamiento preventivo,¹¹

• a un tratamiento concurrente con Botox reducía todavía más los días de migraña en comparación con la monoterapia con Botox,¹⁰ y

• podía ser beneficiosa en pacientes con tratamiento con Botox que necesiten una reducción adicional de los días con cefalea⁹ o que experimenten una disminución del efecto antes de la siguiente inyección de Botox.⁸

Mecanismo de acción de galcanezumab

Galcanezumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG4 que

• se une al péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, por sus siglas en inglés) y

• previniendo por tanto su actividad biológica, sin bloquear el receptor del CGRP.^6,12 

Galcanezumab está indicado para la profilaxis de la migraña en adultos con al menos 4 días de migraña al mes.¹²

NOTA: La indicación de Emgality financiada por las autoridades españolas se restringe a su uso en pacientes con 8 o más días de migraña/mes (migraña episódica de alta frecuencia y en pacientes con migraña crónica) y tres o más fracasos de tratamientos previos utilizados a dosis suficientes durante al menos 3 meses, siendo uno de estos tratamientos toxina botulínica en el caso de migraña crónica.¹²

Mecanismo de acción de Botox

Botox bloquea la liberación de neurotransmisores asociados con la génesis del dolor. El presunto mecanismo para la profilaxis de la cefalea es el bloqueo de las señales periféricas hacia el sistema nervioso central, lo cual inhibe la sensibilización central, como sugieren los estudios farmacodinámicos preclínicos y clínicos.¹³

Consulte la información de prescripción del fabricante para obtener más información sobre Botox.

Referencias

1. Stauffer VL, Dodick DW, Zhang Q, et al. Evaluation of galcanezumab for the prevention of episodic migraine: the EVOLVE-1 randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(9):1080-1088. http://dx.doi.org/10.1001/jamaneurol.2018.1212

2. Skljarevski V, Matharu M, Millen BA, et al. Efficacy and safety of galcanezumab for the prevention of episodic migraine: results of the EVOLVE-2 phase 3 randomized controlled clinical trial. Cephalalgia. 2018;38(8):1442-1454. http://dx.doi.org/10.1177/0333102418779543

3. Detke HC, Goadsby PJ, Wang S, et al. Galcanezumab in chronic migraine: the randomized, double-blind, placebo-controlled REGAIN study. Neurology. 2018;91(24):e2211-e2221. http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0000000000006640

4. Skljarevski V, Oakes TM, Zhang Q, et al. Effect of different doses of galcanezumab vs placebo for episodic migraine prevention: a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(2):187-193. http://dx.doi.org/10.1001/jamaneurol.2017.3859

5. Dodick DW, Goadsby PJ, Spierings ELH, et al. Safety and efficacy of LY2951742, a monoclonal antibody to calcitonin gene-related peptide, for the prevention of migraine: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet Neurol. 2014;13(9):885-892. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70128-0

6. Datos de archivo, Eli Lilly and Company y/o una de sus filiales.

7. Cohen F, Armand CE, Vollbracht SE. Efficacy and tolerability of CGRP monoclonal antibody medications in patients with chronic migraine undergoing treatment with onabotulinumtoxinA. Headache. 2020;60(S1):13. 62nd Annual Scientific Meeting American Headache Society abstract. https://doi.org/10.1111/head.13854

8. Ozudogru SN, Bartell JW, Yuan H, et al. The effect of adding calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies to onabotulinum toxin A therapy on headache burden: a retrospective observational case series. Headache. 2020;60(7):1442-1443. https://doi.org/10.1111/head.13839

9. Toni T, Tamanaha R, Newman B, et al. Effectiveness of dual migraine therapy with CGRP antagonists and onabotulinumtoxinA injections: experience from a single migraine center in Hawaii. Cephalalgia. 2020;40(1_suppl):104. Migraine Trust Virtual 2020 – Digital presentations abstract MTV20-DP-094. https://doi.org/10.1177/0333102420962305

10. Blumenfeld AM, Frishberg BM, Schim JD, et al. Real-world evidence for control of patients with chronic migraine who received CGRP monoclonal antibody therapy added to onabotulinumtoxinA treatment. Cephalalgia. 2020;40(1_suppl):96-97. Migraine Trust Virtual 2020 – Digital presentations abstract MTV20-DP-087. https://dx.doi.org/10.1177/0333102420962305

11. Gottschalk C, Henn K, Robinson J, Schobel V. Anti-CGRP class reduces migraine burden regardless of concomitant therapies in US clinical practice. Poster presented at: American Academy of Neurology (AAN Virtual); April 25-May 1, 2020.

12. Emgality [summary of product characteristics]. Eli Lilly Nederland B.V., The Netherlands.

13. Botox [summary of product characteristics]. Allergan Limited Marlow International The Parkway, Marlow, UK - accessed on 20/08/2020

Glosario

CGRP = péptido relacionado con el gen de la calcitonina

BOTOX® = onabotulinumtoxina A

Ig = inmunoglobulina

mAb = anticuerpo monoclonal