Medicación
concomitante en los estudios de fase 3, aleatorizados, doble ciego y
controlados con placebo para la prevención de la migraña
Medicación
permitida en el tratamiento agudo de la migraña u otras
lesiones o dolor
Galcanezumab
se ha estudiado en estudios de fase 3 aleatorizados, doble ciego,
controlados con placebo, en pacientes adultos, para la prevención
de
la
migraña episódica (EVOLVE-1 y EVOLVE-2),1,2
y
la
migraña crónica (REGAIN).3
En
la Figura 1.
Diseño de los estudios EVOLVE-1
y EVOLVE-2 y en la Figura
2. Diseño
del estudio REGAIN se muestran las fases de los estudios a
los que se hace referencia.
Figura
1. Diseño de los estudios EVOLVE-1 y EVOLVE-24,5
Abreviatura:
SP = período del estudio (por sus siglas en inglés
"study period")
a Los
pacientes aleatorizados a la dosis de 120 mg recibieron una
dosis de carga de 240 mg solo en la primera inyección
(visita 3).
Nota:
La dosis recomendada es de 120 mg de galcanezumab por vía
subcutánea una vez al mes, con una dosis de carga de 240 mg
como dosis inicial.6
En esta carta también se incluyen los resultados de la dosis
de mantenimiento de 240 mg de galcanezumab una vez al mes. Aunque
esta dosis haya sido investigada en los estudios pivotales, no está
aprobada y, por lo tanto, no se recomienda su administración.
Figura
2. Diseño del estudio REGAIN 7
Abreviaturas:
SP = período del estudio (por sus siglas en inglés
"study period"); OLE = período de extensión
abierto (por sus siglas en inglés "open-label extensión")
* El
período para determinar la idoneidad duró entre 30 y 40
días.
a
Los pacientes aleatorizados a la dosis de 120 mg recibieron una
dosis de carga de 240 mg solo en la primera inyección
(visita 3).
b
En la visita 7, todos los pacientes que comenzaron el período
de extensión abierto recibieron una dosis de 240 mg de
galcanezumab.
c
En la visita 8, todos los pacientes recibieron una dosis de 120 mg de
galcanezumab.
d
A partir de la visita 9, la dosis fue flexible (galcanezumab 120 mg o
240 mg), según el criterio del investigador.
Nota:
La dosis recomendada es de 120 mg de galcanezumab por vía
subcutánea una vez al mes, con una dosis de carga de 240 mg
como dosis inicial.6 Cualquier
otra dosis que se describa en este documento no está aprobada
y, por lo tanto, no se recomienda su administración.
En
los estudios de prevención de la migraña de fase 3 se
permitió la administración de medicación para el
tratamiento agudo de la migraña o de otras lesiones o
dolor,8 entre
otros
paracetamol
AINE
triptanes
ergotamina
y derivados
mucato
de isometepteno
combinación
de dicloralfenazona y paracetamol (Midrina), o
combinaciones
de estos.8,9
Entre
los medicamentos que podían administrarse pero con
restricciones se incluían
opioides
y barbituratos: como máximo, 3 días/mes, y
una
dosis única de corticoesteroides inyectables (solo en una
ocasión durante el estudio, en una situación de
urgencia).8
Medicación
permitida para la prevención de las migrañas
En
general, en los estudios de pacientes con migraña episódica
no se permitió la administración de tratamientos
preventivos para la migraña, desde el comienzo de la fase
inicial de preinclusión hasta el final del período de
tratamiento doble ciego.8
Sin embargo, en el estudio de prevención de migraña
crónica se permitió que hasta 1/3 de los pacientes
reclutados continuaran el tratamiento profiláctico para la
migraña con topiramato o propranolol, si
el
paciente había recibido una dosis estable al menos durante
los 2 meses anteriores al período inicial, y
la
dosis continuó estable durante el período de
tratamiento doble ciego.8,9
En
todos los estudios, los pacientes dejaron de recibir toxina
botulínica de tipo A o B en la zona craneal o cervical al
menos 4 meses antes del período inicial.8
Medicación
y tratamientos concomitantes permitidos y no permitidos
Según
se muestra en la Tabla 1.
Tratamientos permitidos y no permitidos
como medicación concomitante durante la fase de tratamiento
doble ciego de los estudios clínicos de galcanezumab de fase
3, controlados con placebo , no se permitió
la administración de medicamentos o clases de medicamentos,
productos de fitoterapia ni tratamientos físicos (como
estimulación eléctrica o fisioterapia en la zona
craneal o cervical) que pudieran influir en el desenlace de las
migrañas.8
Por otra parte, se permitió la administración de
medicamentos concomitantes que no afectaran a las migrañas,
aunque en algunos casos el tratamiento debía estabilizarse
antes de la inclusión en el estudio, a fin de minimizar los
posibles factores de confusión. Se excluyó a los
pacientes que anteriormente hubieran recibido anticuerpos
terapéuticos.8
Tabla
1. Tratamientos permitidos y no permitidos como medicación
concomitante durante la fase de tratamiento doble ciego de los
estudios clínicos de galcanezumab de fase 3, controlados con
placebo 8
Permitidos
(con alguna restricción)
|
No
permitidos por algún motivo o indicación
|
Paracetamol
AINE
Triptanes
Ergotamina
y derivados
Combinación
de mucato de isometepteno, dicloralfenazona y paracetamol
(Midrina), o
combinaciones
de estos. a
|
Acetazolamida
Acupunctura
Anticonvulsivos/antiepilépticos b
Antisicóticos
β
bloqueantes c
Toxina
botulínica en la zona craneal o cervical
Cannabis
/ Canabinoides
Procedimientos
quiroprácticos, fisioterapia, TENS u otros dispositivos
eléctricos en la zona craneal o cervical
Corticoesteroides
por vía oral
Flunarizina
Preparados
herbarios con efecto antinflamatorio (matricaria, corteza de
sauce, petasites/butterbur), preparados herbarios con efecto
simpaticomimético (ma huang, ephedra, naranja amarga,
sinefrina) y preparados herbarios que inhiban la recaptación
del transmisor de las catecolaminas (hierba de san Juan)
IMAO
Memantina
Antagonistas
de los receptores serotoninergicos 5HT2a/2c, eg: trazodona,
nefazodona
Estimulantes
(con receta), eg: metilfenidato, dextroanfetamina, sales
mixtas de anfetamina
Tizanidina
Anticuerpos
terapéuticosd e
ADT
Triptanes
para la prevención de la migraña relacionada con las
menstruaciones
Venlafaxina
Verapamil
|
Opioides
and barbitúricos f
|
Dosis
única de corticoesteroides inyectables g
|
IECA
ARA
Benzodiazepinas
Bupropiona
Bloqueadores
de los canales de calcio (salvo verapamil y
flunarizina)
Clonidina
Guanfacina
Mirtazapina
ISRS/IRN/IRSN
(distintos a venlafaxina)
Uso de dispositivos eléctricos
(TENS), fisioterapia, procedimientos quiroprácticos en la
región lumbar y las extremidadesh
|
β
bloqueantes, oftálmicos
Ciclandelato
Ciproheptadina
Melatonina i
|
Abreviaturas:
AINE = antiinflamatorio no esteroideo; ADT = antidepresivo
tricíclico; ARA = antagonistas del receptor de angiotensina;
CGRP = péptido asociado al gen de la calcitonina (por sus
siglas en inglés "calcitonin gene-related peptide");
IECA = inhibidor de la enzima conversora de angiotensina; IMAO =
inhibidor de la monoaminoxidasa; IRSN = inhibidores de la recaptación
de serotonina y norepinefrina; ISRS = inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina; IRN = inhibidor de la recaptación
de la norepinefrina; SP = período del estudio (por sus siglas
en inglés "study period"); TENS = estimulación
eléctrica transcutánea del nervio (por sus siglas en
inglés "transcutaneous electrival nerve stimulation").
a
Medicación permitida para el tratamiento agudo de la
migraña o de otras lesiones o dolor.
b
En el estudio de prevención de la migraña
crónica (REGAIN) se permitió que hasta 1/3 de los
pacientes reclutados continuaran el tratamiento profiláctico
para la migraña con topiramato si el paciente había
recibido una dosis estable al menos durante los 2 meses anteriores al
período inicial, y la dosis continuase estable durante el
período de tratamiento doble ciego.
c
En el estudio de prevención de la migraña
crónica (REGAIN) se permitió que hasta 1/3 de los
pacientes reclutados continuaran el tratamiento profiláctico
para la migraña con propranolol si el paciente había
recibido una dosis estable al menos durante los 2 meses anteriores al
período inicial, y la dosis continuase estable durante el
período de tratamiento doble ciego.
d
Entre los anticuerpos antiterapéuticos se incluyen
adalimumab, infliximab, trastuzumab, bevacizumab. Se excluyó a
los pacientes que estuvieran tomando o se previera que recibirían
anticuerpos antiterapéuticos durante el estudio. También
se excluyó a los pacientes que hubieran completado o se
hubieran retirado de estudios en los que se investigara galcanezumab
u otros anticuerpos frente al CGRP.
e
Se permitió el uso previo de anticuerpos terapéuticos
(salvo los anticuerpos frente al CGRP o su receptor), si la
administración se había producido más de 12
meses antes de la visita 2.
f
Durante los SP II, III y IV (SP IV = periodo de extensión
abierto del REGAIN) se permitió la administración de
tratamiento agudo para la migraña o para otras lesiones o
dolor, aunque como máximo durante 3 días/mes.
g
Se permitió su administración solo en una
ocasión durante los SP III y IV (SP IV = período de
extension abierto de REGAIN), como tratamiento agudo para la migraña
en una situación de urgencia.
h
Medicamentos con administración restringida durante los
SP II-III: se permite la administración de los medicamentos
siguientes para indicaciones distintas a la prevención de la
migraña, siempre que la dosis hubiera permanecido estable
durante los dos meses anteriores a la visita 2, y se previera que
continuaría estable durante el período comprendido
entre la visita 2 y la visita 12 (estudios EVOLVE-1 y EVOLVE-2) o
entre la visita 2 y la visita 7 (estudio REGAIN).
i
Medicamentos con administración restringida durante los
SP II-III: se permite la administración de los medicamentos
siguientes para indicaciones distintas a la prevención de la
migraña.
Indicación
terapéutica
La
dosis recomendada es de 120 mg de galcanezumab por vía
subcutánea una vez al mes, con una dosis de carga de 240 mg
como dosis inicial. 6
Galcanezumab
está indicado para la profilaxis de la migraña en
adultos que hayan sufrido migrañas al menos 4 días al
mes. 6
NOTA:
La indicación de Emgality financiada por las autoridades
españolas se restringe a su uso en pacientes con 8 o más
días de migraña/mes (migraña episódica de
alta frecuencia y en pacientes con migraña crónica) y
tres o más fracasos de tratamientos previos utilizados a dosis
suficientes durante al menos 3 meses, siendo uno de estos
tratamientos toxina botulínica en el caso de migraña
crónica.6
Referencias
1.
Stauffer VL, Dodick DW, Zhang Q, et al. Evaluation of galcanezumab
for the prevention of episodic migraine: The EVOLVE-1 randomized
clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(9):1080-1088.
http://dx.doi.org/10.1001/jamaneurol.2018.1212
2.
Skljarevski V, Matharu M, Millen BA, et al. Efficacy and safety of
galcanezumab for the prevention of episodic migraine: Results of the
EVOLVE-2 Phase 3 randomized controlled clinical trial. Cephalalgia.
2018;38(8):1442-1454. http://dx.doi.org/10.1177/0333102418779543
3.
Detke HC, Goadsby PJ, Wang S, et al. Galcanezumab in chronic
migraine: the randomized, double-blind, placebo-controlled REGAIN
study. Neurology. 2018;91(24):e2211-e2221.
http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0000000000006640
4.
Skljarevski V, Zhang Q, Detke H, et al. Phase 3 Study (EVOLVE-2) of
Galcanezumab in Episodic Migraine: Results of 6-Month Treatment
Phase. Poster presented at: Diamond Headache Clinic Research &
Educational Foundation (DHCREF) Headache Update 2017; July 13-16,
2017; Lake Buena Vista, Florida.
5.
Stauffer V, Zhang Q, Skljarevski V, et al. Phase 3 Study (EVOLVE-1)
of Galcanezumab in Episodic Migraine: Results of 6-Month Treatment
Phase. Poster presented at: Diamond Headache Clinic Research &
Educational Foundation (DHCREF) Headache Update 2017; July 13-16,
2017; Lake Buena Vista, Florida.
6.
Emgality [summary of product characteristics]. Eli Lilly Nederland
B.V., The Netherlands.
7.
Detke H, Shufang W, Skljarevski V, et al. A Phase 3
Placebo-Controlled Study of Galcanezumab in Patients with Chronic
Migraine: Results from the 3-month Double-Blind Treatment Phase of
the REGAIN Study. Poster presented at: Diamond Headache Clinic
Research & Educational Foundation (DHCREF) Headache Update 2017;
July 13-16, 2017; Lake Buena Vista, Florida.
8.
Data on file, Eli Lilly and Company and/or one of its subsidiaries.
9.
Emgality [package insert]. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Company;
2019.
Glosario
AINE
= Antiinflamatorio no esteroideo