Emgality® galcanezumab): uso de medicamentos concomitantes en los estudios de prevención de la migraña, de fase 3

Medicación concomitante en los estudios de fase 3, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo para la prevención de la migraña

Medicación permitida en el tratamiento agudo de la migraña u otras lesiones o dolor

Galcanezumab se ha estudiado en estudios de fase 3 aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, en pacientes adultos, para la prevención de

• la migraña episódica (EVOLVE-1 y EVOLVE-2),^1,2 y

• la migraña crónica (REGAIN).³

En la Figura 1. Diseño de los estudios EVOLVE-1 y EVOLVE-2 y en la Figura 2. Diseño del estudio REGAIN se muestran las fases de los estudios a los que se hace referencia.

Figura 1. Diseño de los estudios EVOLVE-1 y EVOLVE-2^4,5

Abreviatura: SP = período del estudio (por sus siglas en inglés "study period")

^a Los pacientes aleatorizados a la dosis de 120 mg recibieron una dosis de carga de 240 mg solo en la primera inyección (visita 3).

Nota: La dosis recomendada es de 120 mg de galcanezumab por vía subcutánea una vez al mes, con una dosis de carga de 240 mg como dosis inicial.⁶ En esta carta también se incluyen los resultados de la dosis de mantenimiento de 240 mg de galcanezumab una vez al mes. Aunque esta dosis haya sido investigada en los estudios pivotales, no está aprobada y, por lo tanto, no se recomienda su administración.

Figura 2. Diseño del estudio REGAIN ⁷

Abreviaturas: SP = período del estudio (por sus siglas en inglés "study period"); OLE = período de extensión abierto (por sus siglas en inglés "open-label extensión")

* El período para determinar la idoneidad duró entre 30 y 40 días.

^a Los pacientes aleatorizados a la dosis de 120 mg recibieron una dosis de carga de 240 mg solo en la primera inyección (visita 3).
^b En la visita 7, todos los pacientes que comenzaron el período de extensión abierto recibieron una dosis de 240 mg de galcanezumab.
^c En la visita 8, todos los pacientes recibieron una dosis de 120 mg de galcanezumab.
^d A partir de la visita 9, la dosis fue flexible (galcanezumab 120 mg o 240 mg), según el criterio del investigador.

Nota: La dosis recomendada es de 120 mg de galcanezumab por vía subcutánea una vez al mes, con una dosis de carga de 240 mg como dosis inicial.⁶ Cualquier otra dosis que se describa en este documento no está aprobada y, por lo tanto, no se recomienda su administración.

En los estudios de prevención de la migraña de fase 3 se permitió la administración de medicación para el tratamiento agudo de la migraña o de otras lesiones o dolor,⁸ entre otros

• paracetamol

• AINE

• triptanes

• ergotamina y derivados

• mucato de isometepteno

• combinación de dicloralfenazona y paracetamol (Midrina), o

• combinaciones de estos.^8,9

Entre los medicamentos que podían administrarse pero con restricciones se incluían

• opioides y barbituratos: como máximo, 3 días/mes, y

• una dosis única de corticoesteroides inyectables (solo en una ocasión durante el estudio, en una situación de urgencia).⁸

Medicación permitida para la prevención de las migrañas

En general, en los estudios de pacientes con migraña episódica no se permitió la administración de tratamientos preventivos para la migraña, desde el comienzo de la fase inicial de preinclusión hasta el final del período de tratamiento doble ciego.⁸ Sin embargo, en el estudio de prevención de migraña crónica se permitió que hasta 1/3 de los pacientes reclutados continuaran el tratamiento profiláctico para la migraña con topiramato o propranolol, si

• el paciente había recibido una dosis estable al menos durante los 2 meses anteriores al período inicial, y

• la dosis continuó estable durante el período de tratamiento doble ciego.^8,9

En todos los estudios, los pacientes dejaron de recibir toxina botulínica de tipo A o B en la zona craneal o cervical al menos 4 meses antes del período inicial.⁸

Medicación y tratamientos concomitantes permitidos y no permitidos

Según se muestra en la Tabla 1. Tratamientos permitidos y no permitidos como medicación concomitante durante la fase de tratamiento doble ciego de los estudios clínicos de galcanezumab de fase 3, controlados con  placebo , no se permitió la administración de medicamentos o clases de medicamentos, productos de fitoterapia ni tratamientos físicos (como estimulación eléctrica o fisioterapia en la zona craneal o cervical) que pudieran influir en el desenlace de las migrañas.⁸ Por otra parte, se permitió la administración de medicamentos concomitantes que no afectaran a las migrañas, aunque en algunos casos el tratamiento debía estabilizarse antes de la inclusión en el estudio, a fin de minimizar los posibles factores de confusión. Se excluyó a los pacientes que anteriormente hubieran recibido anticuerpos terapéuticos.⁸

Tabla 1. Tratamientos permitidos y no permitidos como medicación concomitante durante la fase de tratamiento doble ciego de los estudios clínicos de galcanezumab de fase 3, controlados con  placebo ⁸

Abreviaturas: AINE = antiinflamatorio no esteroideo; ADT = antidepresivo tricíclico; ARA = antagonistas del receptor de angiotensina; CGRP = péptido asociado al gen de la calcitonina (por sus siglas en inglés "calcitonin gene-related peptide"); IECA = inhibidor de la enzima conversora de angiotensina; IMAO = inhibidor de la monoaminoxidasa; IRSN = inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina; ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; IRN = inhibidor de la recaptación de la norepinefrina; SP = período del estudio (por sus siglas en inglés "study period"); TENS = estimulación eléctrica transcutánea del nervio (por sus siglas en inglés "transcutaneous electrival nerve stimulation").

^a Medicación permitida para el tratamiento agudo de la migraña o de otras lesiones o dolor.

^b En el estudio de prevención de la migraña crónica (REGAIN) se permitió que hasta 1/3 de los pacientes reclutados continuaran el tratamiento profiláctico para la migraña con topiramato si el paciente había recibido una dosis estable al menos durante los 2 meses anteriores al período inicial, y la dosis continuase estable durante el período de tratamiento doble ciego.

^c En el estudio de prevención de la migraña crónica (REGAIN) se permitió que hasta 1/3 de los pacientes reclutados continuaran el tratamiento profiláctico para la migraña con propranolol si el paciente había recibido una dosis estable al menos durante los 2 meses anteriores al período inicial, y la dosis continuase estable durante el período de tratamiento doble ciego.

^d Entre los anticuerpos antiterapéuticos se incluyen adalimumab, infliximab, trastuzumab, bevacizumab. Se excluyó a los pacientes que estuvieran tomando o se previera que recibirían anticuerpos antiterapéuticos durante el estudio. También se excluyó a los pacientes que hubieran completado o se hubieran retirado de estudios en los que se investigara galcanezumab u otros anticuerpos frente al CGRP.

^e Se permitió el uso previo de anticuerpos terapéuticos (salvo los anticuerpos frente al CGRP o su receptor), si la administración se había producido más de 12 meses antes de la visita 2.

^f Durante los SP II, III y IV (SP IV = periodo de extensión abierto del REGAIN) se permitió la administración de tratamiento agudo para la migraña o para otras lesiones o dolor, aunque como máximo durante 3 días/mes.

^g Se permitió su administración solo en una ocasión durante los SP III y IV (SP IV = período de extension abierto de REGAIN), como tratamiento agudo para la migraña en una situación de urgencia.

^h Medicamentos con administración restringida durante los SP II-III: se permite la administración de los medicamentos siguientes para indicaciones distintas a la prevención de la migraña, siempre que la dosis hubiera permanecido estable durante los dos meses anteriores a la visita 2, y se previera que continuaría estable durante el período comprendido entre la visita 2 y la visita 12 (estudios EVOLVE-1 y EVOLVE-2) o entre la visita 2 y la visita 7 (estudio REGAIN).

ⁱ Medicamentos con administración restringida durante los SP II-III: se permite la administración de los medicamentos siguientes para indicaciones distintas a la prevención de la migraña.

Indicación terapéutica

La dosis recomendada es de 120 mg de galcanezumab por vía subcutánea una vez al mes, con una dosis de carga de 240 mg como dosis inicial. ⁶

Galcanezumab está indicado para la profilaxis de la migraña en adultos que hayan sufrido migrañas al menos 4 días al mes. ⁶

NOTA: La indicación de Emgality financiada por las autoridades españolas se restringe a su uso en pacientes con 8 o más días de migraña/mes (migraña episódica de alta frecuencia y en pacientes con migraña crónica) y tres o más fracasos de tratamientos previos utilizados a dosis suficientes durante al menos 3 meses, siendo uno de estos tratamientos toxina botulínica en el caso de migraña crónica.⁶

Referencias

1. Stauffer VL, Dodick DW, Zhang Q, et al. Evaluation of galcanezumab for the prevention of episodic migraine: The EVOLVE-1 randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(9):1080-1088. http://dx.doi.org/10.1001/jamaneurol.2018.1212

2. Skljarevski V, Matharu M, Millen BA, et al. Efficacy and safety of galcanezumab for the prevention of episodic migraine: Results of the EVOLVE-2 Phase 3 randomized controlled clinical trial. Cephalalgia. 2018;38(8):1442-1454. http://dx.doi.org/10.1177/0333102418779543

3. Detke HC, Goadsby PJ, Wang S, et al. Galcanezumab in chronic migraine: the randomized, double-blind, placebo-controlled REGAIN study. Neurology. 2018;91(24):e2211-e2221. http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0000000000006640

4. Skljarevski V, Zhang Q, Detke H, et al. Phase 3 Study (EVOLVE-2) of Galcanezumab in Episodic Migraine: Results of 6-Month Treatment Phase. Poster presented at: Diamond Headache Clinic Research & Educational Foundation (DHCREF) Headache Update 2017; July 13-16, 2017; Lake Buena Vista, Florida.

5. Stauffer V, Zhang Q, Skljarevski V, et al. Phase 3 Study (EVOLVE-1) of Galcanezumab in Episodic Migraine: Results of 6-Month Treatment Phase. Poster presented at: Diamond Headache Clinic Research & Educational Foundation (DHCREF) Headache Update 2017; July 13-16, 2017; Lake Buena Vista, Florida.

6. Emgality [summary of product characteristics]. Eli Lilly Nederland B.V., The Netherlands.

7. Detke H, Shufang W, Skljarevski V, et al. A Phase 3 Placebo-Controlled Study of Galcanezumab in Patients with Chronic Migraine: Results from the 3-month Double-Blind Treatment Phase of the REGAIN Study. Poster presented at: Diamond Headache Clinic Research & Educational Foundation (DHCREF) Headache Update 2017; July 13-16, 2017; Lake Buena Vista, Florida.

8. Data on file, Eli Lilly and Company and/or one of its subsidiaries.

9. Emgality [package insert]. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Company; 2019.

Glosario

AINE = Antiinflamatorio no esteroideo